王敏穎醫師的中醫園地

 女性不孕的可能原因

1.排卵異常2.輸卵管異常3.不明原因之排卵異常

排卵異常而導致的不孕

18%-24%的不孕是由排卵異常導致(不排卵或排卵過少)，

可能造成排卵異常的疾病包括甲狀腺疾病，腦下垂體腫瘤，

泌乳素過高，男性賀爾蒙過高，體重過重或過輕等。

若是因為其他疾病引發之排卵異常，需針對肇因的疾病治療，

尚能改善排卵的情形，在排除其他疾病導致的原因之後，

仍須針對體內與排卵相關的荷爾蒙以及卵巢功能做詳細檢查，

才能選擇合適的用藥，正確的治療。

 非其他疾病引發之排卵異常治療流程

西醫針對排卵異常臨床上常見的評估有下列幾項項目:

1. 月經史的問診：

一般月經若規律(28 天加減7天皆視為正常範圍)，

預期95%是有排卵的月經，

若月經天數不規律或經量過少甚至無月經，則較有排卵異常的可能，

因此會建議患者再做其他如濾泡促進激素(FSH)、雌激素(E2)、

泌乳激素(prolactin)等荷爾蒙檢查。

2. 確認是否排卵：

評估排卵功能通常會以較無侵入性，簡便，敏感性高的檢查為第一步驟，

因此臨床醫師會以基礎體溫測量、血清黃體素測量、

或尿液黃體化荷爾蒙(LH)檢查為優先選擇。

a. 基礎體溫的測量

若基礎體溫為單相，無雙相高溫期，則有可能出現無排卵，

若排卵後高溫相之維持天數過短(小於12天或體溫呈現鋸齒狀)，

則有可能是黃體功能不足之情形。

想知道詳細的基礎體溫測量方法，

和基礎體溫在中醫辯證上代表的治療意義請按下方連結

基礎體溫--了解月經週期和體質的好幫手

b. 血清黃體素(progesterone)(P4)測量

P4由卵巢和胎盤構成，當卵泡破裂排出卵子後，

卵泡細胞轉變成黃體細胞，並大量開始分泌黃體素，

其主要作用在於子宮內膜的穩定，以利胚胎著床和懷孕的維持。

黃體素主要功能還有改變輸卵管黏膜的分泌，

照護受精卵通過輸卵管達到子宮內膜，以利受精卵著床。

高齡或卵巢功能衰退者，排卵前P4會略高。

經驗上排卵前P4大於3可能會影響該週期懷孕率。

月經週期正常之女性在週期第21天時血清黃體濃度大於3 ng/ml，

可推測有排卵，濃度若大於10>ng/ml可判斷黃體功能正常，

月經來潮前一週濃度約會大於15-20ng/ml。

c. 尿液黃體刺激荷爾蒙(LH)測量

腦下垂體前葉分泌之荷爾蒙，

可刺激卵泡成熟並促使成熟之卵泡破裂排卵及協助黃體之形成。

LH也被西醫用來評估治療不孕症的誘發排卵，以及孩童的早熟。

但若排卵前LH太高，對正在發育的卵泡品質有負面影響。

d. 子宮內膜切片和超音波因為操作上較麻煩，

且有其他較無侵入性的方式取代評估，

因此一般此二項較少列入常規優先的檢查。

3. 排卵異常的評估

若經過上述的檢查確定排卵異常，

應再繼續針對血清濾泡促進激素(FSH)、

雌激素(E2)、泌乳激素(prolactin)測量，

找出排卵異常的原因是發生在下視丘、腦下垂體或卵巢，

並針對異常之處治療。

a. 血清濾泡促進激素(FSH)

血清濾泡促進激素(FSH)是腦下垂體前葉分泌之荷爾蒙，

主要作用在卵泡之顆粒細胞，促使卵泡發育長大及成熟。

一般會在月經週期的第三天測FSH看卵巢儲備功能，

FSH>10以上較有預測意義，約有75%機率卵巢庫存量已衰退，

若FSH>20表示卵巢已經衰竭，

一般偵測到FSH異常，通常都太遲，

因此建議合併做抗穆勒氏管激素(AMH)檢查可以更正確的評估卵子庫存量。

(附)抗穆勒氏管激素(AMH)檢查

AMH是由卵巢preantral follicle之顆粒細胞所分泌的醣蛋白質賀爾蒙，

會隨年齡增長及卵巢庫存量減少而降低，

由於敏感性和穩定性高，且波動性小，

目前已成為臨床評估卵子庫存量的重要指標。

AMH在經期任何一天或週期與週期間測量，變化波動性不大，

合併FSH可以更正確的評估卵子庫存量。

b. 雌激素(E2)

卵巢所分泌，當卵泡受FSH刺激逐漸發育長大同時，

卵泡細胞會分泌大量雌激素，其濃度高低可反應卵泡成熟度。

通常一顆成熟卵泡大約分泌150-300pg/ml之雌激素，

依此類推，所以雌激素越高表示成熟之卵泡數越多。

經期第三天的E2值如果小於30pg/ml，該週期的懷孕率較佳。

FSH與E2檢查代表意義

c.泌乳激素(prolactin) 檢查

泌乳激素是腦下垂體所產生的內分泌荷爾蒙，

其作用是產後讓乳腺產生乳汁，哺餵後代。

因此哺乳中的女性，通常會月經延遲，

直到斷奶為止，月經才會重新來潮。

演化上的意義在於泌乳激素的增高，

會使腦下視丘的性腺荷爾蒙分泌素(GnRH)分泌停止，

而造成沒有排卵，會使母親自然避孕，

以免因再度懷孕而放棄哺育老大的責任。

除了哺育中的婦女，在臨床上也常出現患者沒有哺乳，

卻也有很高的泌乳激素分泌，

造成的原因可能是

1.壓力或服用其他藥物導致

2.甲狀腺功能低下

3.泌乳素細胞增生或腦下垂體腺瘤。

這類患者臨床症狀為乳房溢乳、月經失調，

也常因為排卵異常而導致不孕，

若因為泌乳激素過高而導致的不孕，則需要服用降泌乳激素的藥物治療。

泌乳激素檢查兩次以上皆不正常，在臨床上較具有意義，

因為泌乳激素的數值會因心情，或當天作息、飲食而改變，

通常在睡眠時最高，起床後數小時最低，

同時泌乳激素也是一種「壓力荷爾蒙」，在承受壓力和緊張時也會升高，

每日的 PRL 差距可達 30%。

泌乳激素若突然上升，月經延期，也有可能是早期懷孕的徵兆，

故需先做懷孕試驗，這是判讀泌乳激素檢查值的第一要件。

排除懷孕之後，若平時泌乳激素小於20ng/ml為正常；

若大於100ng/ml以上，需安排腦部進一步檢查是否有腦下垂體腫瘤的可能。

經由上述的各項檢查，可以辨別出排卵異常造成的原因，

並針對各種異常選擇合適的用藥，

下列附上各項檢查應在月經週期的哪一天檢測，

以及用圖表表示各項檢查的流程和用藥原則。